申し込みフォームはこちら

性別(必須)
[radio* seibetsu default:1 "男" "女"]

介護認定(必須)

家族状況(同居家族)(必須)
[radio* doukyokazoku55 default:1 "無" "有"]

社会資源(難病医療券)(必須)
[radio* nanbyou default:1 "有" "無" "申請中"]

社会資源(身体障碍者手帳)(必須)
[radio* syougaisyatetyou default:1 "有" "無"]

診療情報提供書(必須)
[radio* zyouhouteikyou default:1 "有" "無"]

障碍者高齢者の日常生活自立度(寝たきり度)(必須)
自立交通機関を利用して外出する隣近所へなら外出する介助により外出し、日中はほとんどベッドから離れて生活する外出の頻度が少なく、日中も寝たきりの生活をしている車椅子に移乗し、食事・排泄はベッドから離れて行う介助により車椅子に移乗する自力で寝返りをうつ自力で寝返りもうたない

認知症高齢者の日常生活自立度(必須)
自立何らかの痴呆を有するが、日常生活は家庭内及び社会的にほぼ自立している(家庭外で)日常生活に支障を来すような症状、行動や意思疎通の困難さが多少見られても、誰かが注意していれば自立出来る(家庭内で)日常生活に支障を来すような症状、行動や意思疎通の困難さが多少見られても、誰かが注意していれば自立出来る(日中を中心として)日常に生活を来すような症状、行動や意思疎通の困難さがときどき見られ、介護を必要とする(夜間を中心として)日常に生活を来すような症状、行動や意思疎通の困難さがときどき見られ、介護を必要とする日常生活に支障を来すような症状・行動や意思疎通の困難さが頻繁に見られ常に介護を必要とする著しい精神症状や問題行動あるいは重篤な身体疾患が見られ専門医療を必要とする

(必須)
【1-1】移動 歩行[radio* hokou default:1 "自立" "介助があればしている" "出来ない"]

【1-2】車椅子の仕様[radio* kurumaisu default:1 "用いていない" "自分で操作している" "他人が操作している"]

【1-3】歩行補助具・装具の使用[radio* hokouhozyo default:1 "用いていない" "野外で使用" "屋内で使用"]

【2-1】栄養・食生活 食事行為[radio* syokuzi default:1 "自立ないし何とか自分で食べられる" "全面介助" "人口栄養法(胃瘻)" "人口栄養法(経鼻経管)" "中心静脈栄養"]

【2-2】現在の栄養状態[radio* eiyou default:1 "良好" "不良"]

【3-1】排泄 排尿[radio* hainyou default:1 "自立" "介助で可能" "失禁" "導尿(自己導尿)" "導尿(持続導尿)"]

【3-2】排泄 排便[radio* haiben default:1 "自立" "介助で可能" "失禁" "人工肛門"]

【4】医療機器[radio* iryoukiki default:1 "在宅酸素" "吸引機" "人口呼吸器"]

個人情報の取り扱いについて

コメントを残す

メールアドレスが公開されることはありません。 * が付いている欄は必須項目です